Hans Morschitzky / Sigrid Sator

Wenn die Seele durch den Körper spricht

Psychosomatische Störungen verstehen und heilen

Patmos Verlag

INHALT

Vorwort

Teil 1: GRUNDLAGEN DER PSYCHOSOMATIK

Psychosomatik im Wandel der Zeit:
von der Antike bis zur Gegenwart

Psychosomatik und Verhaltensmedizin – zwei unterschiedliche Sichtweisen derselben Thematik

Das weite Feld der Psychosomatik

Befindlichkeitsstörungen

Funktionelle Störungen

Psychosomatische Störungen im engeren Sinne

Somatopsychische Erkrankungen

Therapeutische Aspekte

Teil 2: DIE VIELEN GESICHTER DER PSYCHOSOMATISCHEN STÖRUNGEN

Wenn sich alles um das Herz dreht

Herzphobie – Todesangst trotz gesunden Herzens

»Etwas auf dem Herzen haben«: Herz und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn der Blutdruck entgleist

Psychogener Bluthochdruck – aus dem Lot durch Stress und Ärger

»Auf 180 sein«: Blutdruck und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn der Atem stockt

Hyperventilation – Atemnot durch zu viel Atmen

»Vor Wut schnauben«: Atmung und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn der Magen rebelliert

Reizmagen – der Bauch in Aufruhr

»Wut im Bauch haben«: Magen und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn der Darm streikt

Reizdarm – die gestörte Verdauung

»Schiss haben«: Darm und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn die Blase Druck macht

Reizblase – der ständige Drang zum Toilettenbesuch

»Vor Angst in die Hose machen«: Blase und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn die Haut juckt und schmerzt

Neurodermitis – Kratzen macht alles noch schlimmer

»Sich in seiner Haut nicht wohl fühlen«: Haut und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn Frauen spezifische Beschwerden haben

Chronische Unterleibsbeschwerden – kaum Linderung durch Operationen

»Sei nicht so hysterisch«: Frauenbeschwerden und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn die Ohren dröhnen

Tinnitus – Disco im Ohr

»Sich taub stellen«: Ohren und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn Hals, Nase und Stimme leiden

Globusgefühl – ständiges Engegefühl im Hals

»Etwas schnürt die Kehle zu«: Hals, Nase, Stimme und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn der Stress ins Auge geht

Verminderte Sehleistung – trüber Blick durch Verspannung und Depression

»Die Augen vor etwas verschließen«: Augen und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn die Zähne knirschen oder schmerzen

Bruxismus – der nächtliche Horror

»Sich die Zähne ausbeißen«: Zähne und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn die Bewegung gestört ist

Schwankschwindel – ständige Angst vor dem Umfallen

»Den Halt verlieren«: Bewegung und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Wenn Schmerzen den Körper plagen

Chronische Rückenschmerzen – das Kreuz mit dem Kreuz

»Das schmerzt mich sehr«: Schmerzen und Psyche

Funktionelle Störungen

Organische Störungen

Psychosomatische Konzepte

Schlussbemerkung

Literatur

Vorwort

Zahlen, die aufhorchen lassen: Bei einem Viertel aller Patienten werden keine oder keine ausreichenden organischen Ursachen gefunden – trotz modernster Hightech-Medizin und ausführlichster Untersuchungen. Viele Betroffene können die Diagnose »ohne Befund« (o.B.) einfach nicht glauben und entwickeln einen regelrechten »Ärzte-Tourismus«, der in der Fachsprache »Doctor-Shopping« genannt wird. Diese Menschen sind oft tief verzweifelt, fühlen sich von den Ärzten nicht verstanden oder gar als Simulanten abgestempelt. Bei zahlreichen anderen Patienten wurzeln die körperlichen Beschwerden sehr wohl in organischen Ursachen; zudem wirken aber auch psychische und soziale Faktoren und beeinflussen die Krankheitsentwicklung sehr ungünstig. In beiden Fällen besteht ein enges Zusammenspiel von körperlichen und psychischen Faktoren. Ein Denken in Körper-Seele-Zusammenhängen ist in der Medizin sowohl angesichts des großen individuellen Leidensdrucks als auch hinsichtlich der hohen volkswirtschaftlichen Kosten psychosomatischer Leidenszustände unbedingt erforderlich.

Immer mehr Menschen suchen nach einer ganzheitlichen Erklärung und Behandlung ihrer Beschwerden und wünschen sich sehnlich eine Medizin, die auch die seelischen Aspekte stärker berücksichtigt. Dies zeigt sich auch in der Nachfrage nach entsprechender Literatur. Der Markt wird von einer umfangreichen Populärliteratur dominiert, die als Mischung aus Esoterik, positivem Denken und Psychologismus bezeichnet werden kann und das Psychosomatik-Verständnis des deutschen Durchschnittslesers stark geprägt hat. Angesichts der in der klinischen Alltagspraxis leider oft noch immer dominierenden »Medizin ohne Seele« entsprechen diese Bücher zwar dem Bedürfnis vieler Menschen nach einer humanen Medizin, sie vermitteln jedoch eine andere extreme Betrachtungsweise, nämlich eine »Seele ohne Körper«.

Dieses Buch positioniert sich ganz bewusst »in der Mitte« und möchte eine umfassendere, komplexere Sichtweise psychosomatischer Störungen vermitteln: auf der Basis eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses, das körperliche Störungen als komplexes Geschehen mit psychischen, psychosozialen und biologischen Komponenten versteht.

Ziel dieses Buches ist eine im besten Sinne populäre, leicht verständliche und gleichzeitig seriöse Darstellung der Psychosomatik. Im Mittelpunkt stehen die körperlichen Störungen ohne organische Ursachen (somatoforme und dissoziative Störungen) und die körperlichen Störungen mit psychologischen Faktoren und Verhaltenseinflüssen (psychosomatische Störungen im engeren Sinne). Konkret geht es um die Beschreibung zahlreicher somatoformer und psychosomatischer Störungen, differenziert nach verschiedenen Organbereichen (Herz, Blutdruck, Atmung, Magen, Darm, Blase, Haut, Frauenorgane, Ohren, Hals, Nase, Stimme, Augen, Zähne, Bewegungsapparat), sowie die Präsentation der organübergreifenden Schmerzstörungen. Dabei wird auch auf psychosomatische Erklärungsmodelle und Behandlungsansätze Bezug genommen.

Die Darstellung folgt einem einheitlichen Schema:

Das Buch richtet sich an alle Betroffenen, deren Angehörige, aber auch an Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten und die ganze interessierte Öffentlichkeit. Vor allem jedoch soll es Menschen mit psychosomatischen Störungen eine Hilfestellung beim ersten Schritt zur Heilung bieten, nämlich sich selbst besser zu verstehen.

Wir beide wünschen Ihnen von Herzen eine Gewinn bringende Lektüre.

Hans Morschitzky
Sigrid Sator

Teil 1
Grundlagen der Psychosomatik

Psychosomatik im Wandel der Zeit: von der Antike bis zur Gegenwart

»Willst du den Körper heilen,
musst du zuerst die Seele heilen.«

Platon

Es ist eine alte Volksweisheit, dass Emotionen den Körper stark beeinflussen können. Der enge Körper-Seele-Zusammenhang spiegelt sich auch in der Sprache wider: »Das Herz schlägt mir bis zum Hals«, »Da bleibt mir die Luft weg«, »Mein Hals ist wie zugeschnürt«, »Ich habe Wut im Bauch« sind nur einige Beispiele dafür. Im Wort Emotion steckt das lateinische Wort motio, das »Bewegung« bedeutet. Gefühle bewegen uns nicht nur innerlich, sondern aktivieren auch unseren Körper und versetzen ihn in Anspannung.

Das Wort »Psychosomatik« besteht aus den zwei griechischen Worten psyche (= Seele) und soma (= Körper) und bezeichnet das Wechselspiel zwischen körperlichen und seelischen Vorgängen. Eine psychosomatische Reaktionsweise ist durchaus eine gesunde Form des Erlebens, denn jedes Gefühl führt zu körperlichen Reaktionen und jede körperliche Reaktion löst bestimmte Gefühle aus. Mit den Bezeichnungen »psychosomatische Krankheiten« und »Psychosomatosen« ist dagegen eine pathologische Form von Körper-Seele-Beziehung gemeint, nämlich das Zusammenwirken körperlicher und psychischer Faktoren hinsichtlich der Entstehung und des Verlaufs von Krankheiten. Psychosomatik bedeutet nicht, den körperlichen Faktoren weniger, sondern den seelischen Faktoren mehr Bedeutung zu geben.

Die Körper-Seele-Zusammenhänge wurden im Laufe der Jahrhunderte recht unterschiedlich gewertet. Der altgriechische Arzt Hippokrates war überzeugt, dass Gefühle ein Organ beherrschen könnten: Bei Ärger kontrahiere sich das Herz und bei Freude erweitere es sich. In der Medizin der griechischen Antike wurden körperliche und psychische Faktoren gleichermaßen berücksichtigt, im Mittelalter dagegen vertrat die Kirche die strikte Trennung von Leib und Seele, und im 17. Jahrhundert begründete der französische Philosoph René Descartes jenen wissenschaftlichen Dualismus von Leib und Seele, dessen unheilvolle Auswirkungen bis in die jüngste Vergangenheit festzustellen sind. Im 19. Jahrhundert setzte sich diese einseitige Betonung körperlicher Faktoren fort – auch eine Folge der großen Fortschritte in der Medizin. Erst zu Beginn des 20. Jahrhunderts entstand eine Gegenbewegung, ausgelöst durch die aufkommende Psychoanalyse.

Die moderne Psychosomatik wurzelt in den Arbeiten von Sigmund Freud und seinen Schülern, durch die die Bedeutung der Psyche für die Entwicklung körperlicher Störungen eindrucksvoll aufgezeigt wurde. Mit dem Modell der Konversion sollte dargelegt werden, wie psychische Konflikte in körperliche Symptome »konvertiert« werden können. Davon abgesehen hat Freud jedoch keine speziellen Theorien und Behandlungskonzepte zur Psychosomatik entwickelt.

Die bedeutsamste psychoanalytische Konzeption psychosomatischer Störungen stammt von dem nach Chicago emigrierten deutschen Internisten und Psychoanalytiker Franz Alexander, der 1950 sein epochales Werk Psychosomatische Medizin veröffentlichte. Er beschreibt darin die so genannten »heiligen sieben« psychosomatischen Erkrankungen mit einer angeblich krankheitsspezifischen Psychodynamik: peptisches Geschwür (Ulcus pepticum), Asthma bronchiale, Bluthochdruck (Hypertonie), rheumatoide Arthritis, Migräne, Colitis ulcerosa, Neurodermitis. Schon Alexander hielt interessanterweise den Begriff der psychosomatischen Krankheit als spezifische diagnostische Einheit für wertlos und verstand die Psychosomatik als Diagnosemethode; er förderte jedoch durch seine Arbeit die Entwicklung der Psychosomatik als eigenständige Disziplin in der Medizin. Seine Theorie in aller Kürze: Bestimmte körperliche Störungen entstehen durch einen spezifischen, weitgehend unbewussten psychischen Konflikt, der in einem Widerspruch zwischen zwei Bedürfnissen oder einem Bedürfnis und einem Verbot besteht. So kann etwa der Wunsch nach Abhängigkeit, Anlehnung und Umsorgtsein im Widerspruch stehen zum gleichzeitigen Bedürfnis nach Unabhängigkeit und Selbstständigkeit. Diesem Bedürfnis wird niemals nachgegeben, sodass aus der blockierten Bedürfnishandlung und der nicht abgeführten emotionalen Spannung eine chronische vegetative Fehlsteuerung resultiert. Wenn aggressive Impulse nicht ausgelebt werden, kommt es durch die Daueraktivierung des sympathischen Nervensystems zuerst etwa zu einer anhaltenden Blutdrucksteigerung und später zur Hypertonie. Es kann daraus aber auch – je nach Veranlagung – eine Migräne oder rheumatoide Arthritis entstehen. Wenn dagegen passiv-regressive Wünsche nach Umsorgt- und Behütet-Werden blockiert werden, kann die damit verbundene längere Überaktivierung des parasympathischen Nervensystems zu Störungen wie Zwölffingerdarmgeschwür, Colitis ulcerosa oder Asthma führen. Alexander erklärte also psychosomatische Symptome durch den jeweiligen Zustand des vegetativen Nervensystems: Bei Überaktivierung bewirkt das sympathische Nervensystem, das den Körper mobilisiert, andere Symptome als das parasympathische Nervensystem, das die Verdauung und die Erholung des Körpers steuert.

Dieser auch als Spezifitätstheorie bezeichnete Ansatz von Alexander, wonach bestimmte Krankheiten durch krankheitsspezifische Konflikte entstehen, ist heute als überholt anzusehen und konnte durch die Forschung nicht bestätigt werden. Die Auffassung, Patienten mit denselben körperlichen Symptomen seien auch in seelischer Hinsicht gleich, ist ein Mythos. Eine bestimmte psychosomatische Störung wird eben nicht durch störungsspezifische Konflikte, sondern durch völlig unterschiedliche psychische und psychosoziale Faktoren ausgelöst, aufrechterhalten oder verschlimmert.

In ähnlicher Weise haben auch psychosomatische Konzepte auf der Basis bestimmter Persönlichkeitstypen Schiffbruch erlitten. Es gibt keine bestimmte Persönlichkeit des Migränekranken, Magenkranken, Krebskranken o. ä., wenngleich diese Konzepte noch immer nicht ganz ausgerottet und gerade in der Populärliteratur und in der unreflektierten klinischen Praxis nach wie vor weit verbreitet sind. Ebenso wenig ist das beliebte psychoanalytische Erklärungsmodell einer gestörten Mutter-Kind-Beziehung bei Patienten mit einer psychosomatischen Störung haltbar, das eine ungebührliche Schuldzuweisung an oftmals sehr bemühte Mütter darstellt.

Es ist ein Grundproblem einseitiger psychosomatischer Konzepte, dass ihre Vertreter bei den Patienten immer nach jenen Ursachen suchen, die sie bereits vorher in die psychosomatische Krankheit hineingelegt haben. Eine solche unkritische Haltung ist problematisch, weil sie die Komplexität der Psychosomatik reduziert. In der Psychotherapie ist es dagegen unbedingt erforderlich, bei jedem einzelnen Patienten die störungsrelevanten individuellen Denk-, Erlebens- und Verhaltensweisen sowie die krank machenden Lebensbedingungen herauszufinden.

Zur Veranschaulichung sollen einige »Highlights« simplifizierender, mehr als bedenklich einzuschätzender Psychosomatik-Konzepte der Vergangenheit erwähnt werden. Es heißt,

Der Begriff »psychosomatisch« wurde früher von vielen Psychoanalytikern im Sinne eines Ursache-Wirkungs-Zusammenhangs zwischen Körper und Seele verstanden und nicht im Sinne einer Wechselwirkung auf der Basis eines multifaktoriellen Bedingungsgefüges. Die frühere Gleichsetzung »psychosomatisch = psychogen« ist falsch und hat sich als sehr verhängnisvoll herausgestellt, weil dabei die Komplexität vieler körperlicher Erkrankungen nicht berücksichtigt wird. Die daraus folgende unrichtige Gleichsetzung »Psychosomatik = spezifische Psychogenese bestimmter körperlicher Störungen« wird zunehmend auch von Psychoanalytikern aufgegeben.

Auch wenn keine organischen Ursachen gefunden werden, dürfen nicht sofort psychogene Wirkfaktoren als alleinige »Ursachen« herangezogen werden. Anders formuliert: Die Notwendigkeit einer psychologischen und psychotherapeutischen Behandlung ergibt sich nicht bloß aus dem Vorliegen einer bestimmten psychosomatischen Krankheit. Es müssen unbedingt bestimmte psychologische Faktoren und Verhaltenseinflüsse nachgewiesen werden; diese stehen bei verschiedenen körperlichen Erkrankungen in einem bestimmten zeitlichen Zusammenhang, ohne dass deswegen ein Ursache-Wirkungs-Verhältnis gegeben sein muss.

1977 wurde von George Engel, einem amerikanischen Arzt und Psychoanalytiker, das biopsychosoziale Krankheitsmodell vorgestellt. Demnach beeinflussen sich Körper, Psyche und soziale Umwelt wechselseitig. Dieses ganzheitliche, integrative Krankheitsverständnis, das alle biologischen, psychologischen und sozialen Ebenen des Erkrankungsprozesses berücksichtigt, stellt derzeit die konzeptionelle Basis in der modernen Psychosomatik dar. Im Einzelnen sind damit noch nicht bestimmte psychosomatische Erkrankungen erklärt, es werden aber folgende Phänomene verständlich: Unter psychischen und psychosozialen Extrembelastungen kann jeder Mensch körperlich erkranken; dieselben Belastungsfaktoren können zu unterschiedlichen Erkrankungen führen; verschiedenartige Stresssituationen können zur gleichen Krankheit führen; bestimmte Menschen erkranken eher als andere, weil sie über unzureichende Bewältigungsstrategien verfügen und ungünstigere Lebenssituationen vorhanden sind.

Psychosomatik und Verhaltensmedizin – zwei unterschiedliche Sichtweisen derselben Thematik

Der Fachausdruck »Psychosomatik« kann in zweifacher Bedeutung verstanden werden:

Allgemeine Zustimmung findet folgende Definition: Die Psychosomatik beschäftigt sich mit psychischen Ursachen, Begleit- und Folgeerscheinungen körperlicher Störungen sowie deren Auswirkungen auf das psychosoziale Umfeld des Patienten und auf die Beziehung zwischen Patient und Arzt bzw. Therapeut. In Anlehnung an die Definition der psychotherapeutischen Medizin kann Psychosomatik aber auch folgendermaßen zutreffend umschrieben werden: Psychosomatik umfasst die Erkennung, die medizinische und psychotherapeutische Behandlung sowie die Rehabilitation von Krankheiten und Leidenszuständen, an deren Verursachung, Auslösung, Aufrechterhaltung, Verschlimmerung und subjektiven Verarbeitung psychische und psychosoziale Faktoren und/oder körperlich-seelische Wechselwirkungen beteiligt sind.

Man kann das Feld der Psychosomatik nach vier Gesichtspunkten und Aufgabenbereichen charakterisieren:

  1. Orientierung an den Krankheitsursachen. Trotz einer vordergründig organisch anmutenden Erkrankung ist eine Analyse der beteiligten psychischen und sozialen Faktoren notwendig, damit die meist multifaktoriell bedingte Symptomatik in vollem Ausmaß erkannt wird.
  2. Orientierung an der Krankheitsverarbeitung. Die im Verlauf einer Krankheit häufig auftretenden reaktiven psychologischen und sozialen Probleme müssen vom Patienten aktiv bewältigt werden; das wiederum erfordert geeignete psychologische und medizinische Maßnahmen.
  3. Orientierung am Krankheitsverhalten. Psychosomatisch Kranke entwickeln oft ungünstige Formen der Interaktion mit Ärzten und Therapeuten; diese müssen ihre fachliche und menschliche Verantwortung in hohem Maße wahrnehmen, um die Behandlung möglichst erfolgreich zu machen.
  4. Orientierung an psychischen Begleit- oder Folgeerkrankungen. Bei vielen Krankheiten treten psychisch und psychosozial belastende Folgezustände auf, die die Betroffenen mithilfe ärztlicher, psychologischer und psychotherapeutischer Unterstützung bewältigen lernen müssen.

Gegenwärtig stehen sich im Bereich der Psychosomatik – soweit es die Psychotherapie betrifft – zwei zentrale Sichtweisen und Behandlungsmethoden gegenüber: eine primär psychoanalytisch ausgerichtete Psychosomatik, die sich in den letzten sechs Jahrzehnten entwickelt hat, und eine strikt verhaltenstherapeutisch orientierte Psychosomatik, die in den letzten drei Jahrzehnten unter der Bezeichnung »Verhaltensmedizin« eine herausragende Bedeutung gewonnen hat.

Verhaltensmedizin ist die Anwendung der Verhaltenstherapie auf den Bereich der Medizin. Umfassender definiert ist Verhaltensmedizin ein interdisziplinärer (biopsychosozialer) Ansatz, die Gesundheits- und Krankheitsmechanismen unter Berücksichtigung psychosozialer, verhaltensbezogener und biomedizinischer Wissenschaften zu erforschen und die empirisch geprüften Erkenntnisse und Methoden in der Vorbeugung (Prävention), Behandlung und Rehabilitation einzusetzen. Die Wortverbindung von »Verhalten« und »Medizin« verdeutlicht den Zusammenhang von Verhalten, das besonders in der Psychologie erforscht wird, und körperlichen Prozessen, die vorwiegend in der Medizin untersucht werden, und unterstreicht die biopsychosoziale Grundkonzeption der Verhaltensmedizin.

Im Gegensatz zu einer psychoanalytisch verstandenen Psychosomatik werden in der Verhaltensmedizin die naturwissenschaftliche und interdisziplinäre Ausrichtung (Einbeziehung aller relevanten Wissenschaften wie Psychologie, Medizin, Biochemie, Soziologie u. a.), die empirisch-wissenschaftliche Überprüfbarkeit der Zusammenhänge von Verhalten/Erleben und körperlichen Erkrankungen sowie die Bedeutung der Prävention psychosomatischer Störungen stärker betont. Die Anfänge der Verhaltensmedizin liegen in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts. In neuerer Zeit werden sowohl von führenden Fachleuten als auch in der klinischen Praxis psychoanalytische und verhaltenstherapeutische Konzepte immer stärker integriert.

Das weite Feld der Psychosomatik

»Das Gefühl von Gesundheit erwirbt
man sich nur durch Krankheit.«

Georg Christoph Lichtenberg

Seit Alexander werden vier unterschiedlich schwerwiegende psychosomatische Krankheitsobergruppen im weitesten Sinne unterschieden:

Befindlichkeitsstörungen

Körperliches und seelisches Befinden hängen eng zusammen – das weiß jeder, der einmal wegen Problemen in Beziehung oder Beruf unzufrieden und unglücklich war. Befindlichkeitsstörungen sind überwiegend psychisch oder psychosozial bedingte körperliche Beschwerden, bei denen weder chronische Störungen des vegetativen Nervensystems noch krankhafte Gewebeveränderungen oder Schädigungen von Organen bestehen. Es handelt sich dabei um körperliche Symptome bei an sich gesunden Menschen. 80 % der Bevölkerung erleben im Laufe einer Woche irgendein körperliches Symptom, ohne sich deswegen schon krank zu fühlen. Die häufigsten Beschwerden sind Kopfschmerzen, gefolgt von Magenbeschwerden. Durch die Form der persönlichen Wahrnehmung und der subjektiven Krankheitstheorie können diese Beschwerden jedoch bald sehr belastend sein. Befindlichkeitsstörungen können somit nach und nach in funktionelle oder somatoforme Störungen übergehen, die dann als Krankheiten gelten – obwohl die Betroffenen körperlich gesund sind. Derartige körperliche Symptome können auch bei fast jeder erlebnisreaktiven, depressiven und früher so genannten »neurotischen« Störung auftreten.

Funktionelle Störungen

Funktionelle Störungen sind Beeinträchtigungen der körperlichen Funktionen ohne organische Ursachen, die häufig psychisch mitbedingt sind. Sie beruhen meistens auf einer Störung des autonomen (vegetativen) Nervensystems und äußern sich dann in Form von Symptomen wie Herzrasen, Atemnot, Schwitzen oder Magen-Darm-Beschwerden. Manchmal ist auch das willkürliche Nervensystem beeinträchtigt; Störungen der Bewegung, des Sprechens, Hörens oder Sehens sind die Folge. Funktionelle Störungen sind oft Ausdruck dafür, dass dem Körper zwar Energie bereitgestellt, diese dann aber nicht abgerufen oder verwendet wird, sodass es zu Fehlsteuerungen und Missempfindungen kommt. Man sollte die Bezeichnung »funktionell« nicht generell mit »psychisch« oder »psychogen« gleichsetzen, denn funktionelle Störungen können auch andere als rein seelische Ursachen haben, wenn sie nicht durch organische Befunde erklärbar sind (z. B. Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch, körperliche oder seelische Überforderung ohne psychiatrische Krankheitswertigkeit).

Jeder Vierte geht zum Arzt mit körperlichen Beschwerden, die keine oder keine hinreichende organische Ursache haben. Die Betroffenen verhalten sich wie Patienten, obwohl sie gesund sind, während viele andere Menschen, die eigentlich Patienten sein sollten, sich so verhalten, als wären sie gar nicht krank. Die einen neigen im Umgang mit dem eigenen Körper zur Überbewertung körperlicher Symptome und die anderen zum Gegenteil, nämlich zur Krankheitsverleugnung.

Man unterscheidet zwei Arten von funktionellen Störungen:

Somatoforme Störungen

Körperliche Symptome ohne ausreichende organische Ursachen werden im internationalen Diagnoseschema ICD-10, das in Deutschland seit 2000 und in Österreich seit 2001 verbindlich ist, »somatoforme Störungen« genannt – womit die frühere offizielle Bezeichnung »körperliche Funktionsstörungen psychischen Ursprungs« ersetzt ist. Viele Betroffene erhielten früher auch folgende Diagnosen: vegetative Dystonie, vegetative Neurose, psychovegetative Labilität oder psychophysischer Erschöpfungszustand.

Somatoforme Störungen sind häufig psychisch oder psychosozial mitbedingte körperliche Beeinträchtigungen der vegetativen Funktionen ohne Gewebeveränderungen. Die Bezeichnung »somatoform« besagt, dass diese Störungen wie körperlich verursachte ausschauen, es nach genauer Untersuchung jedoch nicht sind. Die Betroffenen selbst sind allerdings überzeugt, eine körperliche Erkrankung zu haben. Es besteht also eine Diskrepanz zwischen objektivem Befund und subjektivem Befinden. Substanzielle organische Ursachen fehlen zwar, dennoch sollte der Begriff »somatoform« nicht mit »psychogen« gleichgesetzt werden, weil die jeweilige Symptomatik oft durch eine Wechselwirkung von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren ausgelöst, aufrechterhalten und verstärkt wird.

Die Diagnose einer somatoformen Störung erfordert weder den Nachweis einer organischen Ursache (im Sinne einer »echten« körperlichen Erkrankung mit psychogener Überlagerung), noch die Aufdeckung einer psychischen Verursachung (etwa im Sinne eines krank machenden Konflikts). Die Abgrenzung zwischen organischen und psychischen Faktoren wird oft überschätzt. Eine somatoforme Störung ist auch dann gegeben, wenn eindeutig eine organische Ursache der körperlichen Symptomatik nachweisbar ist (z. B. bei Rückenschmerzen oder chronischen Unterbauchschmerzen), die Schwere, das Ausmaß, die Vielfalt und die Dauer der Beschwerden sowie die psychosozialen Beeinträchtigungen durch den organischen Befund jedoch nicht ausreichend erklärt werden können.

Anders gesagt: Bei den somatoformen Störungen geht es nicht primär um den Nachweis einer psychischen Ursache oder den Ausschluss einer organischen Ursache, sondern um die Beschreibung eines typischen Verhaltensmusters, bei dem neben Symptomen, wie sie in der Medizin zur Diagnostik allgemein üblich sind, auch typische kognitive Überzeugungen der Patienten (z. B. subjektive Krankheitstheorien) und bestimmte Interaktionsmuster (Art der Arzt-Patient-Beziehung, soziales Verhalten) bedeutend sind.

Somatoforme Störungen können unterschiedliche Ursachen haben. Meist liegen körperliche und seelische Belastungen bzw. Überforderungen zugrunde – Stress im weitesten Sinn. Warum bei Stress eine ganz bestimmte körperliche Symptomatik entsteht, kann nur individuell verstanden und im Einzelfall geklärt werden.

Grundsätzlich sind bei somatoformen Störungen drei Arten von Ursachen zu unterscheiden:

  1. konstitutionelle Neigung und körperliche Anfälligkeit (Prädisposition), wenn die Belastungen ein bestimmtes Ausmaß erreichen,
  2. auslösende Bedingungen (Auslöser) wie etwa körperliche, psychische oder soziale Belastungsfaktoren,
  3. aufrechterhaltende Bedingungen (Verstärker) wie etwa bestimmte Reaktionen der Betroffenen oder der Umwelt sowie andauernde Belastungsfaktoren, wodurch die Störung chronisch wird.

Auf der Basis dieser Faktoren entwickelt sich folgender Teufelskreis:

  1. verstärkte Wahrnehmung der Beschwerden, Aufmerksamkeitsfixierung und erhöhtes Erregungsniveau,
  2. Bewertung der Vorgänge als krankhaft,
  3. Entwicklung somatoformer Beschwerden,
  4. Entwicklung eines Schon- und Vermeidungsverhaltens mit einer folglich immer ausgeprägteren Symptomatik, die wiederum wahrgenommen wird und den Teufelskreis verstärkt.

Bei Menschen mit somatoformen Störungen findet man eine längere Symptomdauer, längere Krankenstände, häufigere Arztbesuche und Klinikaufenthalte als bei vielen anderen Patienten mit vorwiegend psychischen Störungen und Verhaltensstörungen. Somatoforme Störungen sind ein Musterbeispiel dafür, wie wichtig in Zukunft die Zusammenarbeit von Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten ist.

Patienten mit somatoformen Störungen finden sich meistens in der Praxis von Hausärzten und Internisten, weniger bei Psychiatern. Noch immer haben viele Betroffene Angst, wegen nichtorganischer, »eingebildeter« Störungen für psychisch krank oder gar verrückt erklärt zu werden. Sie haben einfach große Probleme damit, dass die Hightech-Medizin bei der Diagnose und Behandlung ihrer Störung versagt hat.

Personen mit somatoformen Störungen sind auch gegenwärtig noch immer als »Stiefkinder« der Medizin und der Psychotherapie anzusehen. Der unzureichende Behandlungsstand in der klinischen Praxis weist auf erhebliche Schwachstellen in unserem Gesundheitssystem hin. Die Betroffenen erfahren im Rahmen der jahrelangen Chronifizierung oft auch vonseiten ihrer sozialen Umwelt Unverständnis, Ablehnung, Hilflosigkeit und Aggression und werden nicht selten als Hypochonder abqualifiziert.

Bei zahlreichen Patienten mit somatoformen Störungen findet man in der Vergangenheit oder in der Gegenwart auch eine Depression, Angststörung oder Persönlichkeitsstörung. Die psychischen Symptome stehen dabei jedoch nicht im Vordergrund des Krankheitserlebens, was die Diagnosestellung erschweren kann. Bei vielen somatoformen Patienten sind dagegen keine psychischen Symptome gegeben. Eine somatoforme Störung ist oft nur erkennbar, wenn über die aktuellen organbezogenen Beschwerden hinaus auch frühere körperbezogene Symptome ohne ausreichenden Organbefund erfragt werden.

Es ist auffallend, dass viele Patienten mit somatoformen Beschwerden sehr belastende Lebensereignisse oft ohne starke Emotionen berichten. Während aus Beobachtersicht die emotionale Belastung eindeutig in Form von Körperbeschwerden zum Ausdruck kommt, sehen die Betroffenen selbst meist keine derartigen Zusammenhänge. Sie wissen zwar um ihre psychosozialen Belastungssituationen, können sich jedoch nicht vorstellen, wie sie davon krank werden könnten.

Somatoforme Störungen können zusammenfassend folgendermaßen beschrieben werden:

Bis zu 13 % der Bevölkerung leiden im Laufe ihres Lebens an einem behandlungsbedürftigen somatoformen Syndrom. Der Anteil somatoformer Störungen beträgt in Allgemeinarztpraxen sogar bis zu 35 %, in Allgemeinkrankenhäusern bis zu 30 %.

Somatoforme Störungen können in psychosomatische Störungen mit Gewebeveränderungen bzw. organische Funktionsstörungen übergehen.

Man unterscheidet sechs Gruppen von somatoformen Störungen:

  1. Somatisierungsstörung,
  2. undifferenzierte Somatisierungsstörung,
  3. somatoforme autonome Funktionsstörung,
  4. hypochondrische Störung inklusive Dysmorphophobie (Entstellungsangst),
  5. anhaltende somatoforme Schmerzstörung,
  6. sonstige somatoforme Störungen.

Tabelle 1: Somatoforme Störungen im Überblick

Somatisierungsstörung Es bestehen seit mindestens zwei Jahren mindestens sechs (häufig wechselnde) körperliche Symptome aus mindestens zwei Organbereichen, die trotz fehlender oder nicht ausreichender organischer Ursachen zu häufigen Arztbesuchen führen. Typische Symptome sind etwa: Bauchschmerzen, Übelkeit, häufiger Durchfall, Atemnot, Brustschmerzen, Harndrang, Schmerzen in den Gliedern, Extremitäten oder Gelenken, unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühle. Weltweit sind rund 1 bis 3 % der Bevölkerung betroffen.
Undifferenzierte Somatisierungsstörung Bei dieser Restkategorie bestehen weniger körperliche Symptome mit einer Mindestdauer von einem halben Jahr. Etwa 10 bis 16 % der Bevölkerung sind davon betroffen.
Hypochondrische Störung Es handelt sich dabei um Krankheitsängste ohne körperliche Symptome bzw. Krankheitsängste als Folge der Fehlinterpretation an sich harmloser körperlicher Symptome. 1 bis 6 % der Hausarzt-Patienten sind davon betroffen. Die Dysmorphophobie (»Entstellungsphobie«) als anhaltende Angst bzw. Überzeugung, körperlich entstellt oder missgebildet zu sein (z. B. zu große Nase, Ohren, Brust, Hüfte), gilt als Unterform der Hypochondrie, obwohl die Betroffenen eigentlich keine Krankheitsängste haben. Etwa 4 % der Frauen und 1 % der Männer leiden darunter.
Somatoforme autonome Funktionsstörung Es bestehen mindestens drei Symptome aus folgenden Organbereichen des vegetativen Nervensystems, wobei ein Bereich führend ist:
  • Herz-Kreislauf-System (z. B. Herzphobie)
  • oberer Magen-Darm-Trakt (z. B. Reizmagen)
  • unterer Magen-Darm-Trakt (z. B. Reizdarm)
  • Atmungssystem (z. B. Hyperventilation)
  • urogenitales System (z. B. Reizblase)
  • sonstige Organe oder Organsysteme (z. B. Juckreiz)
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Seit mindestens einem halben Jahr bestehen organisch nicht bzw. nicht ausreichend erklärbare Schmerzen. In Hausarztpraxen sind 5 bis 7 % der Patienten davon betroffen.
Sonstige somatoforme Störungen Es bestehen nichtorganische Symptome in Organbereichen, die nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden (z. B. bestimmte Hautsymptome).

Dissoziative Störungen

Das aktuelle Diagnoseschema ICD-10 unterscheidet im Bereich der funktionellen Störungen zwischen »somatoformen Störungen« und »dissoziativen Störungen«. Bei dissoziativen Störungen werden unmittelbare Empfindungen, die Kontrolle von Körperbewegungen, Erinnerungen an die Vergangenheit und überhaupt das Bewusstsein der eigenen Identität nur teilweise oder gar nicht integriert. Psychische und körperliche Funktionen sind dissoziiert, abgespalten, voneinander entkoppelt. Je nach Ausprägung kann es sich dabei um körperlichdissoziative Störungen (z. B. psychogene Gangstörung) oder kognitivdissoziative Störungen (z. B. psychogene Gedächtnisstörung) handeln.

In psychosomatischer Hinsicht relevant sind die körperlich-dissoziativen Störungen, die durch traumatisierende Ereignisse, unlösbare oder unerträgliche Konflikte oder gestörte Beziehungen, also psychogen verursacht sind. Sie werden aufgrund der psychoanalytischen Tradition auch als »Konversionsstörungen« bezeichnet. Der Begriff »Konversion«, der bereits von Sigmund Freud eingeführt wurde, betont dabei den Umstand, dass die durch unlösbare Schwierigkeiten und Konflikte hervorgerufenen unangenehmen Emotionen in irgendeiner Weise in Symptome umgesetzt werden. Dabei besteht keine Störung des Bewusstseins. Konversionssymptome und kognitiv-dissoziative Symptome mit Störungen des Bewusstseins wie etwa einem psychogenen Gedächtnisverlust können jedoch gemeinsam auftreten, z. B. bei dissoziativen Krampfanfällen. Man unterscheidet drei Gruppen von körperlich-dissoziativen Störungen (Konversionsstörungen):

  1. dissoziative Bewegungsstörung,
  2. dissoziative Krampfanfälle,
  3. dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen.

Tabelle 2: Körperlich-dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)

Dissoziative Bewegungsstörungen Nichtorganische motorische Funktionsstörungen:
  • psychogene Gang- und Standstörung
  • psychogene Lähmung
  • psychogene Stimmstörung
Dissoziative Krampfanfälle Nichtepileptische (psychogene) Anfälle
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen Körpermissempfindungen oder sensorischer Informationsverlust:
  • teilweiser oder vollständiger Verlust der normalen Hautempfindungen bzw. des Sehens, Hörens oder Riechens
  • Überempfindlichkeit im Sinne einer verstärkten Schmerzwahrnehmung

Konversionsstörungen sind nichtorganische Beeinträchtigungen im Bereich der Willkürmotorik und der Sinneswahrnehmung, während somatoforme Störungen primär bei vegetativen Organen auftreten. Die verschiedenen Konversionssymptome entsprechen oft den laienhaften Vorstellungen des Patienten von einer körperlichen Erkrankung und stimmen typischerweise nicht mit den tatsächlichen anatomischen Bahnen und physiologischen Mechanismen überein, sodass sie vom Fachmann relativ leicht als nicht neurologisch bedingte Symptome zu erkennen sind. Bei einer Konversionssymptomatik passen die Symptome also nicht zu den unauffälligen organmedizinischen körperlichen Befunden (z. B. trotz scheinbarer Lähmung intakte motorische Funktionen, Blindheit bei normalen Pupillenreaktionen) und auch nicht zur Anatomie des Nervensystems (z. B. Gefühllosigkeitsempfindungen im Widerspruch zum Versorgungsbereich des sensorischen Nervensystems).

Im Gegensatz zur weiten Verbreitung der somatoformen Störungen treten Konversionsstörungen nur bei maximal 0,3 % der Bevölkerung auf und zwar bei Frauen mindestens doppelt so häufig wie bei Männern. Die verschiedenen somatoformen und körperlich-dissoziativen Störungen werden bei den einzelnen Organbereichen detailliert dargestellt.

Psychosomatische Störungen im engeren Sinne

Unter psychosomatischen Störungen im engeren Sinne versteht man alle Organschädigungen oder Störungen körperlicher Funktionsabläufe, die so stark durch psychische bzw. psychosoziale Faktoren beeinflusst sind, dass organmedizinische Ursachen allein das Geschehen nicht ausreichend erklären können. Anders formuliert handelt es sich dabei um körperliche Krankheiten mit einer nachweisbaren Gewebeschädigung von Organen oder mit einer organisch bedingten Störung körperlicher Funktionen. Psychische oder soziale Faktoren spielen dabei eine mehr oder weniger bedeutsame Rolle in der Auslösung, Aufrechterhaltung oder Verschlimmerung der Störung.

Das Wort »Psychosomatik« wird wegen der Vieldeutigkeit des Begriffs im aktuellen Diagnoseschema vermieden. Psychosomatische Störungen im engeren Sinne werden sehr allgemein definiert als »psychologische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten«, die die Entstehung oder den Verlauf dieser Erkrankungen beeinflusst haben. Man sollte daher zukünftig auch im medizinischen Alltag die offizielle Bezeichnung »psychologische Faktoren oder Verhaltenseinflüsse bei ...« verwenden (z. B. mit dem Zusatz »bei Asthma bronchiale«). Psychosomatische Störungen im engeren Sinne erfordern also eine Doppeldiagnose: einerseits den Code für psychologische Faktoren, andererseits den Code für die jeweilige organische Störung. Als typische Beispiele für derartige Doppeldiagnosen gelten folgende Erkrankungen: Asthma bronchiale, Magengeschwür, Darmgeschwür, Dermatitis, Ekzem, Nesselsucht (Urtikaria). Bei stärkerer Ausprägung psychiatrischer Symptome ist zusätzlich auch noch die entsprechende psychiatrische Diagnose wie etwa »Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion« zu stellen. Dies kommt gerade bei Schmerzpatienten im klinischen Alltag häufig vor.

Psychosomatische Patienten verstehen oft lange Zeit das Zusammenspiel von Körper und Seele nicht. Sie trennen den körperlichen und den seelischen Bereich strikt voneinander, sodass sie zu einseitigen, rein körperlichen Behandlungsversuchen neigen – und dies wird häufig noch durch die Vertreter der entsprechenden Behandlergruppen verstärkt! Sie stehen ihren Beschwerden oft verständnislos gegenüber, verharren in einer organisch fixierten Krankenrolle und wandern von Arzt zu Arzt in der Hoffnung auf eine rein organische Problemlösung. Die Betroffenen erleben ihre »Seele«, das heißt ihre Bedürfnisse und Gefühle, nicht mehr direkt, sondern nur noch verfremdet über ihren Körper und müssen lernen, ihr Leiden vom Körperlichen und vom Seelischen her zu verstehen und zu verändern. Nur wenige neigen dagegen zu rein seelischen Erklärungsversuchen und vernachlässigen die organmedizinische Seite der Erkrankung.

Neben den dissoziativen, somatoformen und psychosomatischen Störungen im engeren Sinne gibt es im aktuellen Diagnoseschema noch eine weitere Kategorie seelisch-körperlicher Störungen: »Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren«. Dazu gehören vor allem die Essstörungen, die nichtorganischen Schlafstörungen und die nichtorganischen sexuellen Funktionsstörungen. Auf diese Störungen kann in diesem Buch aus Platzgründen nicht näher eingegangen werden.

Somatopsychische Erkrankungen

Unter somatopsychischen Erkrankungen versteht man körperliche Grunderkrankungen, als deren Folge sich seelische Symptome und psychosoziale Beeinträchtigungen ergeben oder die eine intensive psychische Verarbeitung (Krankheitsbewältigung) erfordern. Kurz gesagt handelt es sich dabei um die psychischen und sozialen Folgeerscheinungen organischer Erkrankungen sowie um deren Bewältigung. Im Rahmen des heute gängigen biopsychosozialen Krankheitsverständnisses geht man davon aus, dass jede Krankheit eine körperliche, psychische und soziale Komponente hat: Primär psychische Störungen wie eine Angststörung oder eine Depression zeigen sich auch in Form körperlicher Symptome, primär körperliche Krankheiten haben auch psychische und soziale Auswirkungen, die ebenso bedacht und bewältigt werden müssen wie die organische Grundstörung. Demnach kann man jede körperliche Erkrankung unter psychosomatischen Gesichtspunkten betrachten.

Je chronischer der Verlauf einer körperlichen Erkrankung, desto häufiger treten die organischen Aspekte zugunsten der psychischen und psychosozialen in den Hintergrund. Da rein medizinische Maßnahmen allein oft keine ausreichende Besserung bringen, werden psychosomatische bzw. verhaltensmedizinische Behandlungskonzepte zukünftig immer wichtiger, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Diese Sichtweise erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit aller heilenden und helfenden Berufsgruppen.

Typische Beispiele für Krankheiten und Operationen mit somatopsychischen Folgezuständen sind etwa: Krebs, AIDS, koronare Herzkrankheiten, Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, rheumatische Erkrankungen, zahlreiche Schmerzstörungen, Autoimmunstörungen, chronische Niereninsuffizienz (bei Dialyse-Patienten), Hepatitis C, Bandscheibenvorfall, Epilepsie, Kopfverletzungen, Kopfoperationen und Erkrankungen des Gehirns. Bei diesen und anderen chronischen Beschwerden gilt das in der Organmedizin vorherrschende eindimensionale biomedizinische Krankheitsverständnis nicht mehr. Im Rahmen einer umfassenden Therapie müssen auch die Lebensgewohnheiten, sozialen Belastungen, individuellen Verhaltensgewohnheiten und psychosozialen Rahmenbedingungen bedacht werden.

Ziel aller psychologisch-psychotherapeutischen Interventionen bei chronischen Erkrankungen ist es, die Lebensqualität zu verbessern und die Gefahr einer zunehmenden Behinderung abzuwenden. Psychosoziale Faktoren sind während der gesamten Rehabilitation von immenser Bedeutung.

Menschen mit schweren körperlichen Erkrankungen müssen als Folge der körperlichen Symptome, operationsbedingten Entstellungen und körperlichen Funktionseinbußen oft zahlreiche psychische und soziale Probleme bewältigen lernen:

Therapeutische Aspekte

Eine psychosomatische Behandlung beinhaltet drei Wege zur Heilung:

  1. Beeinflussung der Organe. Die beeinträchtigten Organe müssen in ihrer Funktionsfähigkeit wiederhergestellt werden (durch medizinische Maßnahmen, physiotherapeutische Trainingsprogramme, psychologische Interventionen o. ä.).
  2. Beeinflussung des Umfeldes der Organe. Der krank machende psychosoziale Hintergrund, auf dem sich eine Organstörung entwickelt hat, muss ebenfalls verändert werden, wenn eine dauerhafte Heilung oder wenigstens eine Symptomlinderung gelingen soll. Hier setzen interaktionsorientierte Therapien wie etwa eine Partner- oder Familientherapie und psychosoziale Begleitmaßnahmen, beispielsweise eine berufsbezogene Beratung, an.
  3. Neugestaltung der Beziehung zum Organ. Psychosomatisch Kranke müssen eine bessere Beziehung zu ihrem Körper im Allgemeinen und zum gestörten Organbereich im Besonderen entwickeln; sie sollten aber auch neue Denk- und Verhaltensweisen erlernen, die ein gesünderes Leben ermöglichen. Hier sind bestimmte Formen einer Einzelpsychotherapie hilfreich, die den Körper, die Gefühle und die Denkmuster gleichermaßen berücksichtigen.